L’AVENIR DE LA SANTÉ EN FRANCE, PAR ANTOINE FLAHAULT

Antoine Flahault, directeur de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, professeur de médecine à l’Université Paris Descartes, était l’invité du club Dandizan mercredi 12 décembre 2012.

La soirée a porté sur les scénarios à 20 voire 30 ans en matière de politique de santé (palmarès de mortalité et de morbidité, avenir de l’accès au soin et des remboursements de santé…).

Prévisions

La prévision est un exercice complexe surtout en matière de santé. Antoine Flahault rappelle à ce sujet la théorie du « cygne noir » de Nassim Nicholas Taleb (on ne prévoit jamais vraiment ce qui finit par arriver).

Néanmoins on peut prévoir quelles seront les cinq principales causes de mortalité en Europe vers 2030. Ces facteurs provoqueront 40% des décès sauf rupture technologique majeure sous forme de traitements nouveaux, à la façon dont les antibiotiques ont permis de vaincre la tuberculose :

1) l’infarctus du myocarde, même si dans ce domaine, la France affiche le taux de mortalité le plus faible du monde grâce à un « délai d’aiguillage hospitalier avant l’angioplastie » (door to ballon time) le plus souvent inférieur à 90 minutes en France du fait de la présence d’un médecin dès l’appel des secours (le Samu). Aux Etats-Unis, il n’y a pas l’équivalent du Samu. En France, on est presque partout à moins de 90mn d’un hôpital équipé d’une salle de cathétérisation.

2) les accidents vasculaires cérébraux (AVC)

3) le cancer du poumon

4) le diabète.

5) la bronchite chronique obstructive

De même, on peut prévoir les cinq principales causes de morbidité (burden of disease) en 2030 (source OMS) :

1) la dépression unipolaire

2) le diabète

3) la maladie d’Alzheimer (liée aussi aux maladies vasculaires par déficit de compensation des pertes neuronales).

4) les maladies coronariennes

5) les maladies liées à l’alcool

Performances françaises

En matière de prévention des maladies, la France n’est pas assez performante, ce qui explique en partie le mauvais état de santé de nos populations vieillissantes alors que notre espérance de vie est élevée. On sait que les mesures préventives classiques — arrêt du tabagisme, de l’alcoolisme, exercice physique, lutte contre le surpoids…— sont associées à une diminution de bon nombre de morbidités et à une amélioration de la survie.

Même si nous sommes un des rares pays à manger régulièrement trois repas par jour, la diététique du repas français est en réalité l’une des plus mauvaises du monde (junk food n’est pas qu’un concept américain !) : nous avons la plus forte consommation de graisse par habitant en Europe, la plus grande production de sucre d’Europe, la plus forte consommation de sel (à cause du pain et de fromage). Le manque d’exercice physique (l’une des plus faible de toute l’Europe), associé à une consommation d’alcool et de tabac parmi les plus importantes d’Europe, sont également des causes de mauvaises performances de la France. Il y a notamment à l’égard de l’alcool, une coupable « complaisance française » alors que l’alcool est la cause de nombreux problèmes de santé (violence domestique, routière et urbaine, dépression, maladies du foie…). Si le taux de suicides en France est l’un des plus élevés d’Europe, c’est en partie lié à la consommation excessive d’alcool dans la population.

« En France, nous avons l’une des meilleures espérances de vie des pays de l’OCDE, mais nous avons dans le même temps une espérance de vie sans incapacités assez médiocre. (…). Nous savons faire vivre longtemps des personnes atteintes d’incapacités majeures, mais nous ne savons pas amener nos concitoyens, en bonne santé, à un âge aussi élevé que chez nombre de nos voisins européens ». Si on mesure l’espérance de vie sans incapacités, le niveau de la France est assez médiocre, proche de celle du Portugal ou de la Grèce (mais l’Allemagne est encore moins performante que nous).

Les améliorations de santé sont réparties bien différemment selon la classe sociale en France. Il y avait 45% de fumeurs parmi les hommes cadres il y a 30 ans, or ils ne sont plus que 24% aujourd’hui. Il y avait 28% de femmes fumeuses parmi les femmes cadres il y a 30 ans (désormais 21%). Chez les ouvrières, la tendance est inverse : elles étaient 19% à fumer il y a trente ans, elles sont 30% aujourd’hui.

Prévention et innovation

En dépit des examens et des thérapies coûteuses, on n’a pas fait de progrès en matière de survie du cancer du poumon depuis 1945. Or le cancer du poumon, dû dans plus de 90% des cas au tabac que l’on fume, est devenu la première cause de décès par cancer en France, chez l’homme et dans quelques années chez la femme aussi (chez qui la mortalité par cancer du poumon est en train de dépasser celle par cancer du sein).

Comment améliorer encore la prévention en matière de lutte contre le tabagisme après l’interdiction de fumer dans de nombreux espaces ? En Suède, l’impact du tabac est le plus faible de l’UE (peu de cancers du poumon, peu de cancers ORL) car bien que les Suédois consomment autant de tabac que les autres ; ils ne le fument pas mais le prisent (snus). La nicotine, si elle n’est pas fumée, n’est pas plus dangereuse que la caféine, toutes deux étant des substances addictives peu dangereuses. Antoine Flahault – qui rappelle n’avoir aucun conflit d’intérêts avec l’industrie du tabac – place donc son espoir dans la cigarette électronique pour l’amélioration de la santé de nos concitoyens et du budget de la santé.

Lourde en termes de budget, l’innovation est-elle une panacée ? Antoine Flahault invite à ne pas croire aveuglément aux bienfaits de la surmédicalisation et de l’innovation technologique.

La « tentation technologique » n’est pas toujours utile. Par exemple, le dépistage du cancer du sein n’est peut-être pas aussi utile qu’on le pense. Il représente une dépense lourde (5 milliards $/an aux USA) alors qu’on estime qu’1 dépistage sur 10 000 seulement est utile. On sait détecter un cancer du sein mais pas sa dangerosité.

Beaucoup de détections sont inutiles, notamment la détection des cancers à croissance faible (qui auraient été traités avec le même succès en cas de dépistage spontané plus tardif) ou à l’inverse celle des cancers très rapides (qui restent mortels même si dépistés tôt). Dans le cas des tumeurs indolentes (certains cancers du sein, de la prostate…) qui n’évoluent pas spontanément, on peut parler de « surdiagnostic » quand elles sont traitées inutilement avec de surcroît des risques iatrogènes ; le dépistage est alors nuisible.

Ainsi, certaines innovations largement utilisées n’apportent pas les résultats promis et on ne sait pas encore ce que d’autres donneront (à la façon dont Arpanet, système fermé, qui n’annonçait pas internet, système ouvert…). Dans l’exemple des stents, matériel très utilisé en cardiologie afin de « ré-ouvrir » des artères plus ou moins occluses par le cholestérol, leur transfert vers les stents intra-crâniens n’a jamais donné de bons résultats, à la différence des stents coronariens que l’on sait efficace sur le pronostic de l’infarctus du myocarde lorsqu’ils sont posés rapidement après le début des symptômes.

L’avenir est probablement à la pharmacovigilance fondée sur l’utilisation et le croisement de grandes bases de données (techniques de data mining) au niveau européen, notamment en exploitant davantage les données de l’assurance maladie. Elle semble donner des résultats très prometteurs, pour éviter grâce à cela de futurs drames du genre Mediator.

L’avenir du système de santé français

On peut quand même rester optimistes sur l’avenir du système de santé français. Actuellement, le « robinet des soins reste grand ouvert ». Les médecins sont plutôt bien payés et certains aspects de notre système, comme le Samu, sont enviés dans le monde entier.

Il y a plus d’un médecin généraliste libéral installé pour 1000 habitants. Les maisons de santé permettent de regrouper l’offre pour une qualité meilleure des soins (évolution voulue par les acteurs de la santé mais peu assumée). Contrairement à l’idée actuelle, peu de véritables « déserts médicaux » sont à déplorer en France. Le système français tient bon. Le renoncement aux soins reste marginal.

D’ailleurs la santé n’a pas été un enjeu de débats politiques enflammés durant les dernières campagnes présidentielle ou législative, tant le consensus sur ce dossier est élevé sur l’ensemble du spectre politique français. La protection sociale n’est pas remise en cause comme elle peut l’être aux Etats-Unis, ou même au Royaume Uni, voire en Espagne. Notre système de santé est le plus souvent considéré par l’ensemble de la population française comme un trésor que l’on veut sauvegarder.

Pour y parvenir, on sait cependant qu’il faudra être plus économe, plus rationnel dans les dépenses, éviter les redondances (un même patient peut subir deux ou trois radios semblables entre un passage de son médecin traitant à l’hôpital) peut-être via un dossier médical informatisé. En chirurgie, la rémunération à l’acte pourrait être abandonnée. Actuellement, le chirurgien et l’hôpital sont moins bien rémunérés si le patient est rétabli et ne revient pas, que s’il est ré-hospitalisé pour une complication, ce qui n’est ni normal, ni vertueux… Il serait bon de mettre en place un système qui prenne également en compte la performance. Les urgences, engorgées par des non urgences, et la psychiatrie sont certainement à réformer.

On pourrait déplorer que la santé reste une prérogative nationale et qu’on ne parvienne pas à « européaniser » les grandes questions de santé publique (même s’il existe un Centre de contrôle des maladies européennes à Stockholm et une procédure particulièrement performante d’autorisation de mise sur le marché des médicaments en Europe). Les systèmes de santé demeurent très différents en Europe même si nos pays européens partagent un idéal de couverture universelle des risques.

 
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